CRM. Просто о несложном. Настольная книга хорошего пилота - Денис Сергеевич Окань
Так как компьютер не был настроен на заход должным образом, на дисплеях не было отображения корректного вертикального профиля относительно полосы, что усложняло понимание ситуации пилотами
Второй пилот не сразу обратила внимание на то, что КВС перевёл автопилот в режим выдерживания заданной вертикальной скорости. Но прилежно доложила, что самолёт достиг высоты 1000 футов над землей. К этому моменту самолет снижался с заданной скоростью 1500 футов в минуту, что выходило за рамки критериев стабилизированного захода на посадку.
Командир на доклад второго пилота ответил, что минимальная высота снижения сегодня 1200.
1200 футов — высота по давлению QNH, то есть от уровня моря. Превышение аэродрома Бирмингем составляет 650 футов, то есть относительно земли минимальная высота снижения была примерно 550 футов — всего лишь 167 метров.
Основывая свое решение тем, что самолет еще не достиг минимальной безопасной высоты, командир продолжил снижение с вертикальной скоростью 1500 футов в минуту с целью догнать профиль, который, очевидно, считал в уме — ведь подсказок со стороны FMC не было.
КВС продолжил заход, уже ставший нестабилизированным.
На минимальной высоте снижения, равной 1200 футов, второй пилот промолчала, а КВС не изменил траекторию снижения.
На высоте 250 футов над рельефом сработала система предупреждения столкновения с землей. Командир начал уменьшать вертикальную скорость и доложил, что видит полосу. Второй пилот также подтвердила факт видимости полосы. Самолёт продолжал снижаться с вертикальной скоростью 1000 футов в минуту.
Ни один из пилотов не вел контроль за высотой полета после того, как самолет снизился ниже 1000 футов.
Самолёт столкнулся с деревьями, разрушился и частично сгорел. Оба пилота погибли.
Качественный ненадёжный брифинг
Изучив в подробностях данную катастрофу, специалисты NTSB пришли к выводу: вероятной причиной стала ошибка пилотов, в частности «продолжение пилотами нестабилизированного захода на посадку и их неспособность контролировать высоту самолёта во время захода на посадку».
Записи внутрикабинных переговоров подтверждали, что соответствующий предпосадочный брифинг был проведён, все необходимые по SOP авиакомпании пункты были озвучены. Брифинг был близок к идеалу — к тому идеалу, который хотела видеть авиакомпания.
Но также выяснилось, что экипаж не обсуждал и вообще не рассматривал угрозы, характерные для редко выполняемого неточного захода на посадку на короткую, плохо освещённую полосу. Такой заход им и предстоял, несмотря на то что изначально пилоты ожидали посадку по ИЛС на другую полосу, длинную.
Обсуждение угроз и рассмотрение соответствующих мер по минимизации рисков вполне могли бы изменить исход данного полёта. Экипаж мог бы обсудить возможный резервный вид захода — с помощью режима vertical speed. Мог бы обсудить действия на случай, если нижний край облачности окажется ниже ожидаемого. Мог бы то, мог бы это, мог бы другое… Но…
Ничего сделано не было, но предпосадочный брифинг был проведён по всем канонам и правилам и, как это принято в традиционном брифинге, — довольно длинно и обстоятельно.
Поиск лучшего пути
После того как эксперты NTSB озвучили свои выводы, другая авиакомпания, «Аляска Эйрлайнз», решила провести анализ своих брифингов. Специалисты обнаружили, что стандартные правила проведения брифингов не учитывали реальные угрозы. Изучение данных о безопасности полётов авиакомпании показало прямую зависимость между отклонениями и недостатками традиционного брифинга. Эксперты поняли, что действующие правила «стандартного брифинга» не направляют пилотов на то, чтобы обсуждать важные для обеспечения безопасности вопросы в различных условиях полёта. Как итог, в авиакомпании решили не только исправить недостатки, но и использовать современные научные знания о том, как работает человеческий мозг для разработки новой концепции брифинга.
После года исследований они определили четыре основные постулата новой концепции проведения брифинга, ориентированного на выявление угроз.
➢ Первым делом обсуждение угроз
Согласно «правилу первичности», информация, представленная первой, лучше сохраняется в памяти.
На брифинге следует сначала рассмотреть соответствующие угрозы, а затем перейти к обсуждению конкретных стратегий минимизации рисков.
➢ Интерактивность
Брифинг не должен быть докладом в виде монолога пилотирующего пилота.
Формат брифинга должен поощрять взаимодействие между PF и PM и учитывать, что последний играет ведущую роль в обсуждении критически важных моментов.
➢ Масштабируемость
Нет двух одинаковых взлётов или посадок, значит, предшествующие им брифинги не должны быть точно такими же из полёта в полёт.
Брифинги должны быть масштабируемыми в соответствии с ситуацией, и содержать то, что важно именно сейчас, учитывая квалификацию экипажа, опыт пилотов и сложность конкретного взлета или посадки.
Важно!
Длинный брифинг не является признаком хорошего брифинга!
➢ Когнитивность
Согласно «правилу недавности», информация, представленная последней, тоже хорошо сохраняется в памяти.
Брифинг следует завершить кратким обзором обсужденных угроз, связанных с ними мер и действий контролирующего пилота, которые могут потребоваться.
Новая концепция: брифинг УПС
В рамках повествования я подразумеваю этапы взлета и посадки, но подобный метод вполне оправдан и при проведения брифинга в любых ситуациях.
Замечу, что значительную часть угроз и рисков можно выявить в комнате для брифинга. Общие принципы распространяются и на предполетный брифинг тоже.
Прежде чем приступить к брифингу, пилоты независимо друг от друга изучают необходимую информацию: сводки погоды, информацию NOTAM, лист отложенных дефектов и прочее. Далее выполняются необходимые расчеты и нормальные процедуры по подготовке кабины к предстоящему этапу полета.
При выполнении нормальных процедур пилоты придерживаются базовых принципов: работают ожидаемо друг для друга, то есть не изобретают свои SOP, свои методики, свою последовательность действий. Другой пилот проверяет выполнение необходимых действий и подсказывает, если что-то ему не глянулось.
После того как оба пилота выполнят свои задачи и проверят все, что можно проверить, проводится брифинг в формате УПС38:
У — Угрозы
П — План
С — Соображения
(от английского TPC: Threats-Plan-Considerations).
Угрозы
Брифинг УПС начинается с того, что PF просит PM озвучить выявленные им угрозы, относящиеся к предстоящему этапу полёта. Это вовлекает контролирующего пилота в активное участие, ведь угрозы надо не только озвучить, но и обсудить меры для каждой из выявленных опасностей. Что и делается в виде диалога далее.
Например, на предполетном брифинге в штурманской комнате командир, после независимого ознакомления с информацией, предлагает второму пилоту озвучить свои идеи и сомнения по поводу предстоящего полета.
Традиционно, командиры делали иначе: сами озвучивали свое уже сформированное решение, подавляя тем самым мнение более молодого, как правило, коллеги. Не стоит так делать. Предложите второму пилоту высказаться первым. Это позволяет поднять мотивацию главного помощника командира, оценить его заинтересованность в полете и повысить ее, и, разумеется, позволяет сравнить вашу и его оценку предстоящего полета.
В случае выполнения усложненного обстоятельствами вылета или захода, обсуждение угроз может оказаться наиболее трудной, и при этом самой важной частью брифинга.
Важный момент
Поиск угроз не является самоцелью. Если очевидных угроз, требующих обсуждения, нет — значит, их нет.
План
После того как обсуждение угроз завершено, пилотирующий пилот излагает свой план выполнения взлёта или посадки. Этот рассказ необязательно должен быть длинным. Он должен быть масштабируемым по ситуации и учитывать:
• квалификацию экипажа, его психофизиологическое состояние;
• знакомство с аэродромом;
• погодные условия;
• сложность процедур вылета или прибытия.
Например, выполнение посадки в простых погодных условиях на хорошо знакомом обоим пилотам аэродроме не нуждается в столь же детальной проработке, как посадка ночью
